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Text File  |  1993-08-01  |  2KB  |  69 lines
  1.  
  2. SWORN STATEMENT IN PROOF OF LOSS
  3. AUTOMOBILE
  4.  
  5. TO: __________________________________
  6. Regarding: Policy number: ____________
  7. Policy period: _______________________
  8.  
  9. By the above mentioned policy of insurance, your insured _______ 
  10. _________________, (hereinafter called the insured) against loss 
  11. or damage to the automobile described as follows:
  12.  
  13. Model Year: _________
  14. Make: _______________
  15. Type of body: _______
  16. VIN: ________________
  17. State/License number: ______ ______
  18.  
  19. A loss caused by collision occurred on _______________, about the 
  20. hour of _______ _m, as follows:
  21. _________________________________________________________________
  22.  
  23. The insured was the sole owner of the automobile at the time of 
  24. the loss or damage and no other person had any interest therein, 
  25. by lease, bailment, mortgage, lien or other encumbrance or 
  26. otherwise except:
  27. ____________________________
  28.  
  29. At the time of this loss, there was no other insurance on said 
  30. automobile covering the same periods except:
  31. ______________________________________________________________
  32.  
  33. At the time of this loss, the automobile was used for:  
  34. _______________________________________________________________
  35.  
  36. and was not being used to carry passengers or for compensation or 
  37. rental or leased, or for any illegal or non-covered loss except:  
  38. _______________________________________________________________
  39.  
  40. The said loss or damage did not originate by any act, design or 
  41. procurement on my (our) part nor on the part of anyone having an 
  42. interest in the party insured, or in the said policy of 
  43. insurance; not in result or consequence of any fraud done or 
  44. suffered by me/us and that no property saved has been concealed.
  45.  
  46. It is expressly understood that the furnishing of this blank or 
  47. the preparation of this proof by a representative of the above 
  48. insurance company, ________________________, is not a waiver of 
  49. any of its rights.
  50.  
  51.  
  52. _______________________________________________________ 
  53.  
  54.  
  55. State of ________________________
  56.                            
  57.  
  58.  
  59. County of _______________________
  60.  
  61.  
  62. Sworn to and subscribed before me on ___________________________
  63.  
  64. ________________________________.
  65.  
  66.  
  67. _______________________________________________________ 
  68. Notary Public
  69.